Questa pagina copre solo la documentazione clinica. Per come funziona il programma, i sei livelli con i relativi importi, le scadenze e gli adempimenti, vedi la guida completa a Ritornare a Casa Plus.
01Perché la documentazione decide il livello
Il livello assistenziale non lo sceglie la famiglia e non lo decide il Comune: lo stabilisce l'Unità di Valutazione Territoriale sulla base delle condizioni socio-sanitarie documentate. Le linee di indirizzo regionali ancorano ogni livello a scale di valutazione con soglie numeriche, proprio per rendere l'accesso verificabile e uniforme su tutto il territorio.
Questo ha una conseguenza pratica che vedo spesso sottovalutata: una relazione specialistica generica — "paziente gravemente compromesso, necessita di assistenza continua" — non permette all'UVT di collocare la persona in un livello. Serve la scala giusta, con il punteggio, accompagnata dalla descrizione del quadro clinico. Le due cose insieme: il numero senza la descrizione, o la descrizione senza il numero, lasciano la valutazione senza appigli.
Da qui in avanti trovi le soglie previste per ciascun livello. Non servono a fare autodiagnosi, ma a sapere cosa chiedere allo specialista prima della valutazione.
02Base A e Dimissioni protette
Dimissioni protette è il livello per chi rientra a casa da un ricovero senza una rete familiare adeguata. Il documento chiave è uno solo: la certificazione di dimissioni protette rilasciata dalla struttura sanitaria (ospedale, RSA o altra struttura individuata dal servizio sanitario regionale), che attesti la condizione di persona anziana non autosufficiente o fragile — o infrasessantacinquenne assimilabile — non supportata da una rete adeguata, per la prosecuzione delle cure a domicilio. Va allegata l'attestazione ISEE, che in casi particolari può essere prodotta anche in un momento successivo, per non ritardare l'attivazione.
Base A riguarda persone ultrasessantacinquenni con necessità di sostegno elevato e titolari di indennità di accompagnamento (o comunque non autosufficienti secondo l'allegato 3 del D.P.C.M. 159/2013), oppure ultrasettantenni con accertamento della non autosufficienza ai sensi del D.Lgs. 29/2024, oppure persone con disabilità accertata ai sensi del D.Lgs. 62/2024.
| Condizione | Scala e soglia |
|---|---|
| Grave o gravissimo stato di demenza | CDRS ≥ 3 |
La documentazione deve riportare il quadro clinico dettagliato e la relazione va corredata dalla scheda CDRs.
03Base B: le condizioni di disabilità gravissima
Base B è il livello per la disabilità gravissima (art. 3 del D.M. 26 settembre 2016) in presenza di indennità di accompagnamento (o degli accertamenti previsti dal D.Lgs. 29/2024 per gli ultrasettantenni e dal D.Lgs. 62/2024 per le persone con disabilità). È sufficiente una sola delle condizioni seguenti.
| Se la condizione è… | serve questa scala, con questa soglia |
|---|---|
| Coma, stato vegetativo o stato di minima coscienza | GCS ≤ 10 |
| Dipendenza da ventilazione meccanica | Ventilazione assistita, invasiva o non invasiva, continuativa 24/7 |
| Grave o gravissimo stato di demenza | CDRS ≥ 4 |
| Lesioni spinali fra C0 e C5, di qualsiasi natura | ASIA (AIS) grado A o B. Se gli esiti sono asimmetrici, entrambe le lateralità devono essere di grado A o B |
| Gravissima compromissione motoria da patologia neurologica o muscolare | MRC ≤ 1 ai 4 arti, oppure EDSS ≥ 9, oppure stadio 5 di Hoehn e Yahr mod. |
| Deprivazione sensoriale complessa | Minorazione visiva totale, o residuo visivo ≤ 1/20 in entrambi gli occhi o nell'occhio migliore (anche con correzione), o residuo perimetrico binoculare < 10% — e ipoacusia ≥ 90 dB HTL (media 500-1000-2000 Hz, orecchio migliore) |
| Gravissima disabilità comportamentale dello spettro autistico | DSM-5 livello 3 |
| Ritardo mentale grave o profondo | QI ≤ 34 e LAPMER ≤ 8 (DSM-5) |
A queste si aggiunge una condizione di chiusura, per chi si trova in dipendenza vitale con necessità di assistenza continuativa nelle 24 ore, sette giorni su sette. Qui la delibera richiede compromissioni in uno dei domini "motricità" o "stato di coscienza" e in almeno uno fra "respirazione" e "nutrizione", secondo queste soglie:
| Funzione compromessa | Scala e soglia | Quadro clinico da descrivere |
|---|---|---|
| Respiratoria | CIRS ≥ 4 | Coma in respiro spontaneo, ventilazione assistita ≥ 16 h, o tracheotomia in respiro spontaneo (item "Apparato respiratorio") |
| Nutrizionale | CIRS ≥ 4 | Alimentazione artificiale: sondino naso-gastrico, gastrostomia, parenterale con catetere venoso centrale (item "Apparato digerente tratto superiore") |
| Stato di coscienza | CIRS ≥ 4 | Stato di minima coscienza, stato neurovegetativo persistente. Le demenze non rientrano (item "Patologie del sistema nervoso") |
| Motoria | Barthel 0-5 | Compromissione motoria totale (scala 0-100) |
04Primo, Secondo e Terzo: le funzioni vitali compromesse
Dal livello Primo in su si entra nella totale perdita di autonomia, con necessità di interventi sociali e sanitari intensi a domicilio. Il Primo si raggiunge con una o più di queste condizioni:
| Condizione | Scala e soglia | Cosa deve dimostrare la relazione |
|---|---|---|
| Malattia neoplastica in fase terminale | Karnofsky ≤ 40 | Quadro clinico dettagliato su stato della malattia e del paziente, da specialista pubblico, convenzionato o libero professionista |
| Grave stato di demenza | CDRs = 5 | Che il paziente è completamente incapace di comunicare, in stato vegetativo, allettato e incontinente — tutte queste condizioni insieme, più la scheda CDRs |
| Patologie non reversibili, degenerative e non, ad altissimo grado di disabilità | Tabella regionale DGR 32/76 del 24.7.2012 | Almeno 2 item in stadio D (di cui 1 nella motricità e 1 nell'alimentazione) e 3 item in stadio C |
| SLA e SMA | Stessa tabella, criterio dedicato | Almeno 1 item in stadio D (motricità o alimentazione) e almeno 2 in stadio C, di cui 1 obbligatoriamente nella respirazione |
| Sclerosi multipla | EDSS ≥ 9 | Descrizione clinica redatta da specialista pubblico, convenzionato o libero professionista |
| Patologie croniche degenerative con pluripatologia | CIRS a 14 item, indice = 3 | Patologia principale con punteggio 5; descrizione per ciascun item esaminato |
Secondo e Terzo partono dalle condizioni del Primo e aggiungono la compromissione di più funzioni vitali. Qui la differenza fra i due livelli è netta e vale la pena guardarla da vicino, perché cambia sia la scala sia il punteggio:
| Secondo livello | Terzo livello | |
|---|---|---|
| Assistenza | 16 ore, monitoraggio intenso | 24 ore, monitoraggio intenso |
| Funzioni compromesse | Almeno due | Almeno tre, respiratoria obbligatoria |
| Respiratoria | CIRS ≥ 4 (coma in respiro spontaneo, ventilazione ≥ 16h, tracheotomia) | CIRS = 5 + ventilazione a permanenza h 24 |
| Nutrizionale | CIRS ≥ 4 (SNG, gastrostomia, parenterale) | CIRS = 5 + PEG o parenterale permanente |
| Stato di coscienza | CIRS ≥ 4 (minima coscienza, stato neurovegetativo) | CIRS = 5, stesse condizioni |
| Motoria | Barthel 0-5 | Barthel = 0 |
Un dettaglio che sfugge facilmente: per il Terzo livello non basta un punteggio alto, serve esattamente 5 su ciascuna delle funzioni considerate, e la respiratoria non è opzionale. Chi si ferma a 4 rientra nel Secondo.
Preparare i documenti prima della valutazione
Una parte importante del mio lavoro sta prima dell'UVT: leggere il quadro clinico, capire quale livello è realisticamente sostenibile e assicurarmi che la relazione specialistica riporti la scala giusta con il punteggio e la descrizione richiesti. È il momento in cui si decide l'esito, molto più che nella compilazione della domanda.
05Cosa deve contenere la relazione specialistica
Dalle linee di indirizzo emergono tre requisiti costanti, validi per tutti i livelli:
- Chi la rilascia — uno specialista di struttura pubblica, convenzionata o un libero professionista. Per la scheda CIRS c'è un'apertura in più: può essere redatta dallo specialista della patologia principale, dal medico di medicina generale oppure dalla stessa UVT.
- La scala giusta — quella prevista per la specifica condizione, fra le scale ministeriali e quelle regionali richiamate dalle linee di indirizzo. Non una scala equivalente scelta dallo specialista.
- Il punteggio e la descrizione insieme — il valore numerico va sempre accompagnato dalla descrizione del quadro clinico rilevato. Per il CIRS, in particolare, serve la descrizione per ciascun item preso in esame.
La valutazione multidimensionale è ciò che garantisce l'uniformità su tutta la Sardegna: è il motivo per cui l'UVT non può accontentarsi di una relazione discorsiva, per quanto autorevole sia chi la firma.
06I documenti da allegare alla domanda
Oltre alla certificazione clinica, la richiesta va corredata da:
- il verbale di riconoscimento della disabilità ai sensi dell'art. 3 della L. 104/1992;
- il riconoscimento dell'indennità di accompagnamento o altra certificazione di cui all'allegato 3 del D.P.C.M. 159/2013 — oppure l'accertamento della non autosufficienza ai sensi del D.Lgs. 29/2024 per gli ultrasettantenni, o del D.Lgs. 62/2024 per le persone con disabilità;
- la certificazione medica specialistica che dimostri una delle condizioni sanitarie viste sopra;
- una dichiarazione sulla L. 162/1998, che cambia a seconda del livello: per Base A e Base B si dichiara di non esserne beneficiari, oppure di esserlo in quanto ultrasessantacinquenni con punteggio nella scheda salute superiore a 40; per Primo, Secondo e Terzo si dichiara di non essere beneficiari di un piano personalizzato L. 162/1998;
- l'attestazione ISEE.
C'è una tutela utile da conoscere: se al momento della domanda il verbale dell'indennità di accompagnamento non è ancora arrivato, la domanda può essere presentata con riserva di integrazione. Non è necessario aspettare, e aspettare in genere è la scelta peggiore, perché le nuove attivazioni seguono l'ordine cronologico di presentazione nei limiti delle risorse disponibili.
Fonte: Delib.G.R. n. 1/28 del 14.1.2026 — Programma "Ritornare a casa PLUS", Linee di indirizzo 2026-2027 (Regione Autonoma della Sardegna).
Consulenza Professionale privata e indipendente. Questo sito non è un servizio della Regione Sardegna né del Comune di residenza. Le informazioni riportate servono a orientare il cittadino: la valutazione clinica spetta allo specialista e la collocazione nel livello all'UVT. Il servizio sociale professionale del Comune resta il titolare del progetto.